Opinião: O plano de saúde reduziu o atendimento por conta própria

Sua mãe está acamada, acometida da doença de Parkinson. Rigidez muscular, dificuldade para engolir e respirar, perda da memória e diminuição da fluência verbal levaram a um quadro de tal gravidade que foi necessário requerer ao plano de saúde atendimento home care (atendimento domiciliar). Depois de lutar na Justiça para que ela usufruísse desse direito, a família conseguiu que passasse a contar com assistência de enfermagem 24 horas diárias.

Cinco meses após esse atendimento ter início, o plano de saúde, por conta própria, passou a disponibilizar a enfermeira pelo período apenas de 12 horas diárias. A família, imediatamente, questionou a mudança. Obteve, como resposta, que tinha havido evolução no quadro de saúde da paciente. Segundo os relatórios apresentados pela equipe de enfermagem que prestava o atendimento, essa melhora geral tornava desnecessário manter a assistência diária pelo período de 24 horas.

Para comprovar sua alegação, o plano de saúde chegou a enviar-lhes cópias dos relatórios da equipe de enfermagem, assinalando os trechos em que havia informações positivas sobre o estado da paciente. Ele me conta isso, acrescentando que os irmãos acolheram a justificativa apresentada, entendendo que nada havia a fazer, já que o plano de saúde tinha provas do que alegava.

Porém, a ele não soou nada convincente essa justificativa. Causou-lhe estranheza o próprio plano de saúde decidir que a mãe deles não mais necessitava do acompanhamento 24 horas por parte de uma enfermeira. Não fora feita nenhuma avaliação médica; o médico assistente da mãe não foi chamado a opinar. Algo estava fora do lugar – era o que sua intuição e compreensão razoável da situação lhe indicavam. Por isso, decidiu ouvir o que tenho a dizer sobre o caso.

Digo-lhe que está correta sua impressão sobre a irregularidade da conduta adotada pelo plano de saúde. De forma unilateral, este decidiu reduzir o tempo de assistência à saúde da paciente, baseado exclusivamente no parecer de pessoas contratadas por ele próprio. Se o médico assistente da mãe dele não validou a suposta evolução no quadro dela a ponto de indicar que o atendimento em enfermagem fosse reduzido à metade, não poderia o plano de saúde tomar essa decisão.

Decidindo dessa forma arbitrária e repentina, agiu de modo abusivo. O que um consumidor espera, quando contrata um plano de saúde, é que ele lhe valha quando dele necessita, que respeite o princípio da boa-fé e da dignidade humana.

 O atendimento domiciliar como alternativa à internação hospitalar é reconhecido como um direito pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Se a mãe dele não tivesse a assistência home care, a fim de receber os tratamentos intensivos dos quais necessita, teria de estar internada.  Portanto, o atendimento domiciliar é como se fosse o prosseguimento da internação hospitalar e, nesse caso, mesmo que não esteja previsto no contrato com o plano de saúde, o STJ já pacificou o entendimento de que deve ser prestado ao consumidor. Precisa ser prestado até que haja a efetiva alta médica.

Essa alta médica, a ser dada pelo médico assistente da mãe dele, não ocorreu, por isso o atendimento domiciliar não podia ter sido interrompido, mesmo que apenas parcialmente. Diante desses fatos, é possível requerer judicialmente que o plano de saúde arque com todas as despesas geradas pelo tratamento que o médico assistente prescreveu.

Além disso, pode-se requerer indenização por dano moral.

Ao interromper a assistência integral 24 horas, sem prévia aprovação do médico assistente, o plano de saúde cometeu um ato ilícito. A paciente, que já se encontrava em condições precárias de saúde, foi submetida a uma situação aflitiva, geradora de forte estresse e preocupação. A negativa de continuar prestando a assistência integral 24 horas certamente exacerbou a fragilidade que ela já experimentava.

Ele fica satisfeito em ver confirmada sua intuição e em saber que a Justiça protege pessoas que, como a mãe dele, têm seu direito à saúde violado. Em tempos de Natal, ele levará à família essa Boa Nova a respeito da assistência a que ela tem direito.